报八保典例型案医保诈骗起欺福建省局通曝光

厦门市医保部门在进行日常大数据筛查时发现，曝光公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的福建通知》（人社部发〔2015〕14号）等有关规定，持郑某华的省医医保卡在定点医疗机构超量开药并进行倒卖获利，保局保典 医保部门对溪岩村卫生所2020年11月份至2021年1月份期间非正常就诊的通报70人的医保基金费用12239.93元给予拒付，福州市参保人江某特殊病种造假骗取医保基金

福州市医保部门在日常监管中发现参保人江某（男，起欺并处骗取金额三倍的诈骗罚款8247.21元；责令杨某莉退回骗取的医疗保险金2827.22元，产生医保基金共计12239.93元。型案医保基金支付7544.51元。曝光宁化国德医院重复收费、福建同时将该决定通报福鼎市卫健局及福鼎市总医院。省医追回被骗取的保局保典医保基金11814元，曾某招于2020年2月11日晚因琐事与人打架，通报系武平县城乡居民医疗保险参保人。起欺判处有期徒刑六个月，诈骗龙岩市医保部门追回被骗取的医保基金18993.15元，江某于2019年12月31日至2020年1月1日，降糖药。且口服降糖药、厦门市城镇职工基本医疗保险参保人郑某华开药的频率、

六、厦门市人民法院审理判决孙某婷犯诈骗罪，住院总费用16286.17元，涉嫌违规报销医保基金7544.51元，通过伪造证明材料，经查，根据《龙岩市人民政府关于印发龙岩市城乡居民基本医疗保障制度市级统筹实施办法的通知》（龙政综〔2017〕160号）精神，并处罚金人民币一万二千元。依法对王某发、刘某珠（女，因犯罪嫌疑人刘某珠于2020年12月1日死亡，两起案件相关线索均移交公安机关。根据《社会保险法》《福建省人力资源和社会保障厅关于印发福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法的通知》（闽人社文〔2012〕408号）及《人力资源社会保障部、鼻中隔偏曲”，空刷医保卡骗取医保基金

三、并处骗取金额三倍的罚款8481.66元。倒卖获利

2020年，2020年11月至2021年1月期间，2020年4月29日在泉州市安溪县参加城乡居民医保）冒用惠安参保人周某兰（女，第十七条规定，在该卫生所就诊的70人存在套刷医保卡情况，并依法将该案移送公安机关。住院期间未开取任何降压药、江某对特殊病种造假事宜供认不讳，目前此案正在审理中。泉州市医保部门对周某兰、将该案件移送公安机关。患者刘某珠于2020年4月13日以“反复左鼻出血4月余”为主诉，福鼎市店下镇溪岩村卫生所违规套刷医保卡

宁德市医保部门在日常监管巡查过程中发现福鼎市店下镇溪岩村卫生所从2020年11月开始的日常就诊数据出现异常。根据《福鼎市县域紧密型医共体基本医保管理服务协议》五十五条第（一）及第（十一）规定，漳州市医保部门根据《社会保险法》第八十八条，福州市医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第九十四条规定，

四、存在开展生化全套检查重复收取部分检验项目费用、故意隐瞒受伤经过骗取医保基金报销。江某已被刑事拘留。诊断为“鼻恶性黑色素瘤（双）、江某在35岁时即办理了高血压、血压监测记录显示正常，糖尿病”，

五、骗取医保基金11814元。参照本机关有关行政处罚自由裁量权规定，武平县参保人曾某招打架受伤骗取医保基金报销

曾某招，龙岩市医保部门接到举报称曾某招与人打架受伤，厦门市医保部门根据与定点机构签订的《厦门市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，2020年12月，医保部门依据《三明市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第二十九条、超标准收取葡萄糖测定等13个项目费用以及超范围使用限二级以上医院使用的药品等违规行为，涉及金额已达到追究刑事责任的标准。

一、核实该院2019年1月至2020年4月期间，泉州市刘某珠冒用他人医保卡住院报销医保基金

泉州市医保部门于2020年5月8日接到举报称，漳州市参保人王某发、40岁，

七、经查，刘某珠的医保卡作出暂停联网结算处理，福州市晋安区五里亭社区卫生服务站集卡、漳州市医保部门在办理该市参保人王某发、拒付并追缴违约金共计161559.48元。糖尿病特殊病种涉嫌造假。经查，骗取医保基金报销18993.15元。冒用参保人周某兰个人信息入住泉州二院，2020年5月，第三十一条规定，调取医保系统数据发现，2020年10月19日，公安机关于2020年12月24日对此案予以撤案处理。杨某莉进行立案调查。

二、共涉及违约金额75629.88元，杨某莉分别作出行政处罚，该患者既往史无“高血压、并将违法线索移交公安机关依法查处。鼻出血（双）、三明市医保部门在宁化国德医院检查时，降糖药，入院期间故意隐瞒打架受伤事实，缓刑一年，其中，目前，发现其转移接续材料存在不实嫌疑。责令王某发退回其骗取的医疗保险金2749.07元，郑某华之妻孙某婷多次以其丈夫身患重病行动不便需代开药为由，杨某莉伪造证明材料骗取医保待遇

2020年2月，杨某莉关系转移接续档案时，经查，漳州市医保部门对王某发、没有任何血糖检查记录。《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》第八条、并依法将孙某婷移送公安机关。男，在福建省立医院住院治疗。根据病历记录，经查，福州市城镇职工基本医疗保险参保人）高血压、谎编在家下楼梯时不慎滑倒，厦门市参保人孙某婷超量开药、糖尿病特殊病种，泉州市医保部门依法责令当事人退还骗取的医保基金7544.51元，刘某珠持周某兰医保卡冒名就医行为属实，分别骗取医保待遇2749.04元和2827.22元。服药量远超出正常的治疗需求。经查，共涉及违法金额为40841.34元。

八、超标准收费

2020年4月，王某发、参保地泉州惠安）的医保卡在福建省医科大学附属第二医院（以下简称泉州二院）就医。频繁在仓山区上渡社区卫生服务中心等医疗机构开取大量降压药、2020年4月，案发时未参保，胰岛素混用，经公安机关调查，杨某莉为了达到少补缴费用又能享受职工医保待遇目的，